Немедикаментозные методы представляют собой важную составную часть лечения при деменции. Их цель — ослабить влияние поражения головного мозга на повседневную деятельность и качество жизни пациента.
Чтобы достичь цели, мероприятия должны быть адекватными степени тяжести заболевания и отвечать потребностям пациента и его близких. Временное улучшение различных функций возможно как на ранних, так и на поздних стадиях БА.
В терапевтический репертуар включаются не только стандартные методы психо- и социотерапии, но особенно различные поведенческие приемы, осуществляемые окружающими и ухаживающими лицами, которые основаны на очень простых принципах.
Необходимо учитывать узкий круг адаптационных возможностей пациента с деменцией: с одной стороны, даже очень небольшие изменения условий внешней среды могут оказать влияние на когнитивные функции, с другой стороны, слишком высокие требования быстро приводят к развитию стресса.
Когнитивная реабилитация
Тренировка памяти
Целенаправленный когнитивный тренинг («тренировка памяти»), как правило, показан лишь при деменции легкой степени, так как он предполагает сохранную способность к восприятию информации и понимание инструкций, которые на поздних стадиях бывают уже утрачены. Формы тренинга, направленные на наиболее сильно пораженную декларативную домять, редко приносят успех. Положительных результатов следует ожидать, прежде всего, от мероприятий, направленных на конкретные аспекты повседневной активности и охватывающих сразу несколько мишеней воздействия (зрение, речь, чувствительность, двигательные упражнения). После окончания тренировки пациенты в большинстве случаев быстро забывают выученное, поэтому определенный уровень способностей можно поддерживать в течение некоторого времени только с помощью постоянных упражнений.
Ориентация в реальной обстановке
Способности пациента ориентироваться в окружающей среде в течение длительного времени придавалось большое значение. Для того чтобы больной деменцией в течение суток был ориентирован в окружающей обстановке, она должна быть организована таким образом, чтобы он постоянно был обеспечен ориентирующей информацией. Это достигается с помощью зрительных и слуховых «напоминаний», точек опоры, а также активно ориентирующего поведения ухаживающих лиц. Кроме того, несколько раз в неделю рекомендуется проводить специальные групповые «уроки информации», во время которых каждый раз заново пациенту помогают ориентироваться в собственной личности, времени и месте.
Положительные результаты достигаются, прежде всего, с помощью постоянной целенаправленной ориентировки пациента в реальной обстановке: улучшаются способность пациента к ориентации, социальные контакты и взаимодействия, что происходит не в последнюю очередь вследствие более частого общения с ним ухаживающих лиц. Сами по себе групповые занятия способствуют исключительно «вербальной» ориентации, не влияя на нарушения поведения и проблемы с ориентацией в обстановке. Однако даже при взаимодействии обоих принципов тренировки продолжительный эффект от нее отсутствует. Кроме того, слишком настойчивое, механистическое «удержание» пациента в окружающей реальности понижает его самооценку.
Тренировка, направленная на ориентацию пациента с деменцией в окружающей обстановке, во всех случаях имеет большое значение на ранних стадиях заболевания как компонент комплексной терапии. У пациентов с тяжелой деменцией, находящихся в социальных учреждениях, подобные упражнения нецелесообразны.
Биографические методы
Так называемые биографические методы основаны на том, чтобы поддерживать как можно дольше все более стирающиеся из памяти больного воспоминания о его жизни, использовать их в качестве фундамента для его самоидентификации. При подобном «лечении воспоминаниями» точками опоры служат, например, фотографии, отрывки из музыкальных произведений и песни, а также давно известные пациенту ароматы и блюда.
Именно у пациентов с БА значительно нарушена ориентация в собственной личности. Терапия, направленная на «поддержание личности», представляет собой сочетание «лечения воспоминаниями» и валидации, с помощью усиления собственного «я» пациента улучшаются его когнитивные возможности и одновременно уменьшаются частота и выраженность некогнитивных проявлений заболевания.
Эти методы наиболее подходят для пациентов с деменцией, находящихся дома, под наблюдением близких родственников.
Валидация
Валидация («уважение к личности») не основана на когнитивных методах, а ставит в центр внимания действительность, реальность внутреннего мира пациента. Она может быть эффективна, прежде всего, у очень пожилых пациентов. Ощущения, о которых сообщает пациент, должны быть распознаны и восприняты как на вербальном, так и невербальном уровне. Невербальная коммуникация — прикосновения, улыбки, контакт с помощью взгляда, тембр голоса — приобретает на поздних стадиях заболевания все большее значение.
Биографические методы и принцип валидации показаны и в форме групповой терапии, если участники группы находятся на одной и той же стадии заболевания. Положительным эффектом являются при этом, в том числе, ощущение причастности больного к группе и улучшение коммуникации.
Поведенческие методы лечения
Один из важнейших принципов при лечении пациентов с деменцией и поддержке их родственников — помочь им выявлять и осуществлять, еще сохранившиеся возможности больного и не ограничиваться попытками преодоления утраченных.
Пациента все время следует настраивать так, чтобы положительные эмоции и приятные ощущения выходили на первый план.
Методы поведенческой терапии особенно успешны при депрессии, но способствуют также и уменьшению агрессии.
Терапевтическая среда
Терапевтической среде придается в настоящее время большое значение. Мероприятия в рамках этого метода лечения сопровождают пациента с деменцией в течение всего дня. В соответствии с принципом комплексности (целостности) условия для деятельности пациента создаются с учетом его сохранных и утраченных возможностей. Оптимальная для пациента среда обитания должна создаваться на основе оценки стадии заболевания и индивидуальных потребностей. Так, на ранних стадиях рекомендуется способствовать повышению повседневной активности пациента и применять креативные методы лечения; при прогрессировании заболевания следует активизировать телесные ощущения с помощью базальной стимуляции.
В идеале требования терапевтической среды должны учитываться уже на этапе планирования строительства социальных учреждений. Принципиальное значение имеют также социальные аспекты, такие как обучение и стимулирование ухаживающего персонала, а также избежание перегрузок (например, с помощью частичной занятости, постоянной возможности отдыха под наблюдением специалистов).