Синдром деменции в различных диагностических критериях обычно определяется как тяжелое органическое поражение головного мозга, которое является причиной значительного ухудшения умственных способностей и как следствие — устойчивого нарушения повседневной активности.
МКБ-10 дополняет определение следующими признаками:
- «ясность сознания»;
- исключение депрессии;
- продолжительность симптомов не меньше 6 месяцев.
«Ясность сознания» является исключением возможности спутанности сознания, однако этот признак отсутствует на поздних стадиях деменции. Продолжительность когнитивных нарушений не меньше 6 месяцев предполагает, разумеется, не время, прошедшее с момента первого обследования пациента, а длительность симптомов заболевания по данным анамнеза. Задержка в проведении диагностических исследований и назначении адекватного лечения не может быть оправдана указанными формальными аргументами.
Самая распространенная форма деменции, развивающаяся при Болезни Альцгеймера с ранним вовлечением некоторых аспектов памяти, является моделью синдрома деменции в целом. Шагом для постановки дифференциального диагноза этого синдрома и нозологической формы деменции может являться определение характера нарушения памяти.
Время. Кратковременная память у человека позволяет удерживать в памяти не более 7 элементов (у шимпанзе — 6) в течение 7 с; определенные аспекты кратковременной памяти обозначаются как произвольное внимание, рабочая память и т.д. Кратковременная память нарушается при спутанности сознания. Сохранность кратковременной памяти является предпосылкой для упорядоченного накопления значимой информации в долговременной памяти путем формирования стойких нейрональных связей.
Кратковременная память характеризует функциональность головного мозга в данный момент; долговременная память связана с долгосрочными переменами в архитектуре головного мозга, начиная от синапса и заканчивая системной организацией всего мозга.
Для БА характерно нарушение критической фазы преобразования текущих электрохимических процессов в изменения архитектуры синапсов (например, при чтении или наблюдении). Соответственно, новая информация не «откладывается» в долговременную память пациентов, однако возможность использования информации, давно хранящейся в долговременной памяти, может сохраняться на протяжении длительного времени.
Формирование. При нарушении способности к запоминанию новой информации (вследствие травмы или прогрессирующего нейродегенеративного заболевания, например, БА), говорят об антероградной амнезии; при нарушении способности использовать накопленную ранее информацию говорят о ретроградной амнезии.
Содержание памяти. Память на пережитые события (эпизодическая) и концептуальная (семантическая) память представляют собой составные части декларативной, или эксплицитной («открытой»), памяти; к информации, которую человек хранит с помощью этих видов памяти, он может легко «мысленно обратиться» и выразить ее в словах. При Болезни Альцгеймера первым делом страдает эпизодическая часть декларативной памяти, так как отделы головного мозга, отвечающие за речевые функции (гиппокамп, кора височных отделов), подвергаются значительным изменениям. Информация, сложно выражаемая вербально, запоминается благодаря имплицитной («скрытой»), или недекларативной, памяти; на нее влияет состояние других областей головного мозга.
Спутанность сознания (делирий)
Спутанность сознания, согласно психопатологии, определяется как «качественное расстройство сознания». Под этим определением подразумевается разновидность нарушения внимания, одного из аспектов кратковременной памяти. Оно провоцирует неустойчивость когнитивных процессов и, из-за ухудшения понимания и переработки информации, вызывает спутанность в поведении. Универсальной патофизиологической основой этого процесса является относительная недостаточность ацетилхолина, синтез которого — в отличие от большинства других нейромедиаторов — должен происходить постоянно и требует непрерывного адекватного поступления в головной мозг энергетических субстратов и кислорода.
Причины спутанности сознания многообразны: мночисленные болезни головного мозга, соматические заболевания, употребление или прекращение употребления (синдром отмены) разных веществ, оказывающих непосредственное или опосредованное воздействие на функции головного мозга. Задачей врача является своевременная диагностика и коррекция этих причин. К главнейшим причинам развития спутанности сознания относятся сосудистые и нейродегенеративные поражения головного мозга в пожилом возрасте.
 |
Другие нейропсихологические нарушения
Диагностика легкого нарушения когнитивных функций происходит при помощи клинического впечатления восприятия и благодаря нейропсихологическим тестам. В данной ситуации проявление когнитивных нарушений не достигает порога деменции, то есть не приводит к стойкому ограничению повседневной активности. У 10-20% лиц с легким нарушением когнитивных функций на протяжении года происходит развитие деменции.
Чтобы оценить течение заболевания необходимо повторное проведение хотя бы короткого тестирования когнитивных функций. Сенсорную афазию при сосудистом поражении головного мозга или синдром угловой извилины иногда затруднительно отличить от начальной стадии БА. Ухудшение памяти, возникающее зачастую как основной синдром у лиц с Болезнью Альцгеймера, следует отличать от амнестического синдрома, возникающего из-за выраженного дефицита тиамина (при алкоголизме или неправильном питании) у лиц с наследственной предрасположенностью, обозначается как корсаковский синдром и требует восстановления дефицита тиамина. Связь амнезии с БА становится очевидной при наблюдении за дальнейшим течением заболевания.
Умственная отсталость
В отличие от умственной отсталости, деменция развивается вторично и провоцирует снижение когнитивных функций по отношению к более высокому преморбидному уровню. Некоторые формы умственной отсталости ассоциированы с высоким риском заболеваемости деменцией. При трисомии по 21-й хромосоме в среднем и молодом возрасте дополнительно развивается деменция, связанная с отложением амилоида и формированием «альцгеймеровских бляшек».
Психогенные нарушения
«Синдром депрессивной псевдодеменции» у пожилых пациентов можно ошибочно принять за одно из проявлений нейродегенеративного заболевания. Пациенты с депрессией, имея выраженные аффективные нарушения, часто жалуются на снижение памяти. В спорных ситуациях всегда следует назначить пробное лечение антидепрессантами, хотя следует упомянуть и о том, что пациенты, у которых депрессия проявляется в пожилом возрасте и сопровождается жалобами на ухудшение памяти, подвержены высокому риску развития деменции.
ПТСР, диссоциативное расстройство и симуляцию порождает какая-либо определенная ситуация, и вместе с этим, у пациентов не обнаруживаются какие-либо устойчивые симптомы, соответствующие нейропсихологическим закономерностям.
